ネット問診票

お客様のご希望や状態をしっかり把握し、適切な問診をさせていただくためのシートです。プライバシーポリシーに基づき、他の目的に使用することは一切ございませんのでご安心くださいませ。

    氏名

    電話番号

    住所

    メールアドレス

    生年月日(例:1988年1月1日生:19880101)

    ご職業

    症状について

    ①何を見て当院をお知りになりましたか?

    ご紹介者名:その他の理由

    ②痛みや違和感のあるところを教えてください。(複数回答可能)

    いつ頃からですか?

    該当するものはどれですか?

    ③ご希望や当てはまるものすべてにチェックをつけてください。(複数回答可能)

    その中でも一番気になるのは・・・

    ④当てはまるものをチェックお願い致します。

    現在かかっている内科的疾患

    妊娠している可能性

    今回と同じお悩みで過去にかかった専門機関

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    スポーツ歴

    その他・ご相談

     

     

     

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