お客様のご希望や状態をしっかり把握し、適切な問診をさせていただくためのシートです。プライバシーポリシーに基づき、他の目的に使用することは一切ございませんのでご安心くださいませ。
氏名※
電話番号※
住所※
メールアドレス※
生年月日(例:1988年1月1日生:19880101)※
ご職業※
①何を見て当院をお知りになりましたか?
当院ホームページエキテングーグルヤフーヘルモア看板近所通りがかり紹介その他
ご紹介者名:その他の理由
②痛みや違和感のあるところを教えてください。(複数回答可能)
頭肩腕手腰背中お尻太ももふくらはぎ足
いつ頃からですか?
1週間以内1ヶ月以内3ヶ月以内半年前わからない
該当するものはどれですか?
できるだけ早く改善したい原因部分から根本的に改善したいあまり通院できない
③ご希望や当てはまるものすべてにチェックをつけてください。(複数回答可能)
痛みを取りたいしびれをなくしたい予防のため健康管理姿勢を正したい骨盤矯正産後骨盤矯正筋肉をほぐしたい疲れやすいストレスの緩和頭痛首・肩こり冷え性むくみ運動不足五十肩・四十肩せぼねんおゆがみ慢性腰痛(ギックリ腰)膝痛その他
その中でも一番気になるのは・・・
④当てはまるものをチェックお願い致します。
心臓疾患悪性腫瘍ペースメーカー骨折高血圧糖尿病その他
現在かかっている内科的疾患
妊娠している可能性
はいいいえ
今回と同じお悩みで過去にかかった専門機関
接骨院・整骨院整形外科鍼灸整体マッサージサロンその他
その他の回答
スポーツ歴
その他・ご相談
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