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ネット問診票
お客様のご希望や状態をしっかり把握し、適切な問診をさせていただくためのシートです。プライバシーポリシーに基づき、他の目的に使用することは一切ございませんのでご安心くださいませ。
氏名
※
電話番号
※
住所
※
メールアドレス
※
生年月日(例:1988年1月1日生:19880101)
※
ご職業
※
症状について
①何を見て当院をお知りになりましたか?
当院ホームページ
エキテン
グーグル
ヤフー
ヘルモア
看板
近所
通りがかり
紹介
その他
ご紹介者名:その他の理由
②痛みや違和感のあるところを教えてください。(複数回答可能)
頭
肩
腕
手
腰
背中
お尻
太もも
ふくらはぎ
足
いつ頃からですか?
1週間以内
1ヶ月以内
3ヶ月以内
半年前
わからない
該当するものはどれですか?
できるだけ早く改善したい
原因部分から根本的に改善したい
あまり通院できない
③ご希望や当てはまるものすべてにチェックをつけてください。(複数回答可能)
痛みを取りたい
しびれをなくしたい
予防のため
健康管理
姿勢を正したい
骨盤矯正
産後骨盤矯正
筋肉をほぐしたい
疲れやすい
ストレスの緩和
頭痛
首・肩こり
冷え性
むくみ
運動不足
五十肩・四十肩
せぼねんおゆがみ
慢性腰痛(ギックリ腰)
膝痛
その他
その中でも一番気になるのは・・・
④当てはまるものをチェックお願い致します。
心臓疾患
悪性腫瘍
ペースメーカー
骨折
高血圧
糖尿病
その他
現在かかっている内科的疾患
妊娠している可能性
はい
いいえ
今回と同じお悩みで過去にかかった専門機関
接骨院・整骨院
整形外科
鍼灸
整体
マッサージサロン
その他
その他の回答
スポーツ歴
その他・ご相談
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